PATVIRTINTA
Šilalės rajono savivaldybės administracijos direktoriaus 
2011 m. kovo  9  d. įsakymu Nr. DĮV-288

ŠILALĖS RAJONO NEVYRIAUSYBINIŲ ORGANIZACIJŲ RĖMIMO PROGRAMOS KONKURSO PARAIŠKA

I. BENDRO POBŪDŽIO INFORMACIJA

1.Projekto pavadinimas: 	

	

2. Paraišką teikiančios organizacijos pavadinimas:	

	

3.Informacija apie projektą teikiančią ir vykdančią organizaciją:	
Kodas	
Adresas	
Miestas, rajonas ir pašto indeksas	
Telefonas (su tarpmiestiniu kodu)	
Elektroninis paštas	
Organizacijos banko rekvizitai (banko pavadinimas, kodas, sąskaitos numeris)

	

4. Projektų temų grupė	Pažymė -kite (X)	
1.	Vaikų ir jaunimo saviraiškos projektai.		
2.	Bendruomenės kultūrinės, meninės, pilietinės savimonės ugdymo ir išliekamosios vertės sukūrimo projektai.
		
3.	Kultūrinių mainų ir sporto projektai.		
4.	Socialinių paslaugų plėtojimo ir jų tęstinumo, žmonių su negalia užimtumo organizavimo projektai.		
5.	Kita (įrašykite)		

5. Informacija apie projekto vadovą	
Vardas, pavardė	
Pareigos organizacijoje	
Telefonas (su tarpmiestiniu kodu)	
Faksas (su tarpmiestiniu kodu)	
Elektroninis paštas	

II. PROJEKTO PASKIRTIS

6. Problemos pristatymas	
Glaustai aprašykite problemos, kurią sieks spręsti projektas, aktualumą (kokia tai problema, kiek ir kaip ji aktuali  ir kt., Jūsų organizacijos vaidmuo ir pan.)

	
7. Projekto dalyviai	

	

8. Projekto partneriai (aprašykite kiekvieną numatomą projekto partnerį)	
Nurodykite projekto vykdymo partnerius (valstybės ar savivaldybės įstaigos, nevyriausybinės organizacijos, kt.)

Glaustai apibrėžkite projekto partnerio vaidmenį projekte

	

9. Projekto rezultatai	

	

III. PROJEKTO TURINYS

Vykdomos priemonės, renginiai	Mėnuo	Atsakingas vykdytojas	Vieta	

				

				

				

IV. NUMATOMOS IŠLAIDOS

11.  Projekto išlaidos	
Eil. 	Išlaidų pavadinimas	2011 m.	(tūkst. Lt)		
Nr.		lėšos, prašomos iš Šilalės rajono savivaldybės	kiti finansavimo šaltiniai (nurodyti organizacijos pavadinimą, lėšas)	iš viso	
1.					
2. 					
3.					
4.					
	Iš viso:				

V. Papildoma informacija

13. Prie paraiškos pridedama:	Pažymė-kite (X)	
1. Registracijos pažymėjimo kopija.
2. Įstatų ar nuostatų kopija.
3. Respublikinės nevyriausybinės  organizacijos rekomendacija.
4. Kita (įrašykite)...	

2011  m. .................................................    d. 

Paraišką teikiančios organizacijos vadovas  _______________      ___________________________		
                                                                          (Parašas)	Vardas ir pavardė
                                                                                        A.V.